博学而后成医，厚德而后为医；
谨慎而后行医！
医之为道，非精不能明其理；
非博不能致其得！
类风湿关节炎（RA）
一
定义
一种慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足多个小关节的对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。
二
临床表现
1、晨僵；
2、多关节炎，特别累及手关节，对称性关节肿痛，关节畸形；3、皮下结节；4、类风湿因子阳性、抗环状瓜氨酸抗体阳性、血沉增快；5、手和腕关节X线片显示受累关节骨侵蚀或骨质疏松；6、RA还可有多系统损害改变，如间质性肺炎、血管炎、肾损害等，需要与其他疾病鉴别；7、关节畸形影响躯体功能，疼痛可以引起抑郁。
三
药物治疗
治疗的目标除了控制症状，更为关键的是要应用改善病情的药物，延缓病情发展，避免致残。常用药物分为五大类：非甾类抗炎药（NSAIDs)、改善病情的抗风湿药（DMARDs)、生物制剂、糖皮质激素和植物药。
（一）NSAIDs
通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。包括环氧化酶-1（COX-1）和环氧化酶-2（COX-2）。
由于NSAIDs使前列腺素的合成减少，可出现相应的不良反应，包括胃肠道、肾脏、肝脏、血液系统不良反应，少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘）以及耳鸣、听力下降，无菌性脑膜炎等。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性的传统NSAIDs相比，能明显减少严重胃肠道不良反应。
（二）DMARDs
RA一经诊断即开始DMARDs治疗。虽不具备即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延缓病情进展的疗效。通常首选甲氨蝶呤，也可选用柳氮磺吡啶或羟氯喹。
1、甲氨蝶呤（MTX)口服、肌注或静注均有效。多采用每周1次给药。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制，听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间，应定期查血常规和肝功能。
2、柳氮磺吡啶（SSZ)
一般服用4~8周后起效。从小剂量逐渐加量，每日~mg开始，如4个月内无明显疗效，应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。
3、来氟米特（LEF)剂量为10~20mg/d。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶升高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等。服药初期应定期查肝功能和白细胞。因有致畸作用，故孕妇禁服。
4、抗疟药氯喹和羟氯喹两种起效慢，服药3~4个月疗效达高峰，至少连服6个月后才能宣布无效，有效后可减量维持。本药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明，服药半年左右应查眼底。另外，用药前后应查心电图，有窦房结功能不全，心率缓慢，传导阻滞等心脏病患者应禁用。其他不良反应有头晕、头疼、皮疼、瘙痒和耳鸣等。
5、青霉胺~mg/d，见效后可逐渐减至维持量mg/d。不良反应较多，长期大剂量用可出现肾损害和骨髓抑制等，及时停药多数能恢复。
6、金诺芬为口服金制剂，初始剂量3mg/d，2周后增至6mg/d维持治疗。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝肾损伤、白细胞减少、嗜酸细胞增多、血小板减少或全血细胞减少、再生障碍性贫血。还可出现外周神经炎和脑病。应定期查血尿常规及肝肾功能。孕妇、哺乳期妇女不宜使用。
7、硫唑嘌呤（AZA)口服后50%吸收。常用剂量1~2mg/kg/日，通常mg/d，维持量50mg/d。不良反应有脱发，皮疹，骨髓抑制（血小板减少、贫血），胃肠反应有恶心、呕吐，可有肝损害，胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。
8、环孢素（Cs）用于重症RA。常用剂量3~5mg/（kg?d)。主要不良反应有高血压、肝肾神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。
9、环磷酰胺（CYC）在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下，可酌情试用。
（三）生物制剂1、肿瘤坏死因子（TNF-α）拮抗剂：包括依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗。2、白细胞介素-6（IL-6）拮抗剂：用于中~重度RA。
3、IL-1拮抗剂：阿那白滞素是目前唯一被批准用于治疗RA的IL-1拮抗剂。
4、抗CD20单抗：利妥昔单抗主要用于TNF-α拮抗剂疗效欠佳的活动性RA。
5、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4免疫球蛋白（CTLA4-Ig）：阿巴西普（Abatacept）用于治疗病情较重或TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者。
（四）糖皮质激素
能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整。
小剂量糖皮质激素（每日泼尼松10mg或等效其他激素）可缓解多数患者的症状，并作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施，必须纠正单用激素治疗RA的倾向，用激素时应同时服用DMARDs。
（五）植物药制剂1、雷公藤：雷公藤多苷30-60mg/d，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经。2、青藤碱
3、白芍总苷
（六）用药注意RA治疗药物多种，联合用药时应注意前述每类药物的作用机制及不良反应，详见前文各类药物使用注意事项及监测指标，尤其注意血象、肝肾功能、大便潜血情况，要在临床医生指导下规律使用，定期随诊。
四
患者教育
1、RA是一种慢性、以关节症状为主的全身性炎症性疾病，需要早期治疗、长期治疗，避免致残；2、需要定期监测血常规、肝肾功能；定期就诊，评估病情，调整治疗方案。同时预防骨质疏松。特别声明：本平台旨在传播医学文化知识，内容仅供参考，文中所涉及到各类药方治疗操作非专业人士，请勿盲目试用，本平台不承担由此产生的任何责任！图片文字版权归原作者所有，在此向原作者表示感谢，尊重知识与劳动，如有侵权及使用不当的情况，请随时与我联系，我会立即删除并表示歉意，以保障双方合法利益，谢谢！其他媒体转载请务必注明作者和来源！DoctorPeng中西医结合疼痛专科
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