北京中科白殿风医院 http://pf.39.net/bdfyy/zjft/苦入心=苦入心经？但苦味药却多入肝经？是矛盾还是另有他解？且看本文。
《黄帝内经》首先提出“苦入心”，传统观念认为苦味药应多归心经，但现代统计学发现“苦味药多归肝经”。在对植物皮类中药的主治进行研究后发现苦味植物皮药虽多入肝经，但其主治如跌打损伤、疮疡、痹病等皆与血脉密切相关，结合对病因病机和用药思想的分析，认为“苦入心”并不是指苦味药对于心脏的归属和定位，而是因由心主血脉作用于“心-血脉-肝（或心）”这一通路亦或称为系统，从而起到的对“气血”“血脉”的调节作用。故文章创新点在于“苦入心”不能理解为“苦入心经”，“苦入心”与苦味药多归肝经亦不矛盾。
《素问·宣明五气》载：“酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入肾，甘入脾”，首先提出了“苦入心”的观点。传统观念认为苦味药应多归心经，这与现代统计得出的“苦味药多归肝经”结果不符，进行相关研究的学者认为对于苦味药的归经问题有待进一步探讨，但截至目前仍未有合理解释给出。笔者在对《中华本草》所收载的植物皮类中药进行整理时亦得到相同结果，但在分析苦味植物皮药的药性与应用特点后发现，其功效应用与“血脉”联系密切，心主血脉，故苦味药的性能必然与心的功能高度相关，之所以未在归经上有所体现，或许是传统认知存在误区。因此笔者试图通过研究苦味植物皮类中药的特点，对“苦入心”提出新的认识。
有关苦味药归经的探讨1张静雅等对《中国药典》年版中苦味药与归经的关系进行了归纳，结果显示苦味药主要归肝经（占比23.7%）、肺经（占比17.4%）、胃经（占比13.2%），此外，归心经者占比9.9%；赖昌生等以全国高校21世纪课程教材《中药学》（黄兆胜主编）所收取的味中药为研究对象，统计得出苦味药入肝经者（味）最多，入肺经者（78味）次之，入胃经者（72味）居第三位，入心经者（8味）居第五，认为清热药性味苦寒，清热药中苦味药的功用均与肝的关系密切，所以归肝经者最多；孙大定以《中药学》教材（凌一揆主编）所载的味苦味药为依据进行探讨，发现在63味纯苦味药中归肝经（37味）者最多，其次为归胃经（29味）、心经（19味）等，在苦兼他味药（味）中，仍以归肝经（71味）最多，其后依次是胃经（62味）、肺经（52味）、脾经、肾经、大肠经、心经（17味）等，认为口尝之药味不一定是该药起主要作用的物质，加之其他因素的影响，可能造成味与归经的不一致；李盛青等以载药多味的《中药大辞典》为依据建立数据库，从中筛选五味与归经2项俱全者进行统计，结论为纯苦味、复合苦味和总苦味均主入肝经，结合苦能“燥”、能“泄”的特点，认为“苦味药能够燥除包括肝经湿邪的各脏腑的湿邪，也可以疏泄或降泄包括肝脏的各脏腑的气机，而这两方面作用少用于心经的病变”。总结以上学者对于苦味药归经的研究和探讨，“主归肝经”是文献统计的客观结果，这与传统认知的“苦入心”“苦先入心”有所出入；同时，诸学者均未对此结论作出明确解释，皆认为“有待进一步探讨”。
苦味植物皮类药分析2苦味植物皮类中药共味，有归经记载的为74味，其中归肝经者41味、归心经者9味；可用治跌打损伤味、疮疡味、痹病味，用于以上三者的药物共计味，占苦味植物皮类药物总量的68.58%，是此类药物最重要的主治内容。现分别对此三项应用的病因病机、用药思想以及治法与血脉的关系详做分析。
2.1跌打损伤跌打损伤是指由外力伤害、外感六淫、邪毒感染等外部因素和年龄、体质、七情内伤等内在因素相互作用引起的皮肉、筋骨、气血、津液、脏腑和经络的病变。《杂病源流犀烛·跌扑闪挫源流》中说：“跌扑闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也。”气血与损伤的关系极为密切，是损伤的核心病机。损伤皮肉，则外邪易侵，营气不从，继而出现红、肿、热、痛等症状；损伤筋骨，则脉络受阻，血瘀气滞，为肿为痛。损伤后，气血运行紊乱，继而导致津液、脏腑和经络等发生一系列病理变化，诚如薛己所言：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”。用于跌打损伤的植物皮类中药以味苦、辛为主，具有行气活血、通利血脉、化瘀导滞的作用，从而达到行气血、营阴阳、濡筋骨、利关节的治疗效果。如五加皮可用于外伤骨折和跌打损伤，有活血祛瘀、通凝化滞之效，同时兼具补益作用，能促进损伤早愈，常配伍骨碎补、川续断、威灵仙等同用，如五加四灵散。曾一将五倍子、五加皮、骨碎补各g以植物油或麻油调和制成软膏剂，治疗闭合性软组织损伤，临床证明其有活气血、消瘀肿、通经络、止疼痛的功效，疗效颇佳。
合欢皮，《日华子本草》言其“煎熬消痈肿，并续筋骨”，《本草纲目》亦云其有“和血消肿止痛”之功，能消散内外之痈肿，收活血化瘀消肿之效，内服外敷均可。治跌打伤痛可单用或与乳香、没药、骨碎补、桃仁、红花、当归等药配伍同用。《百一选方》治筋骨折伤用合欢皮炒四两，芥菜子炒一两，研细末，酒调，临卧服酒，渣敷患处。《中药大辞典》用合欢皮g（炒干、末之），入麝香、乳香各3g，每服3g，温酒调，不饥不饱时服，治打扑伤损筋骨。
牡丹皮，《本草经疏》载：“其味苦而微辛，其气寒而无毒……辛以散结聚，苦寒除血热，入血分凉血热之要药也。”《本草汇言》更谓之为“血中气药也”，“凡一切血气为病，统能治之”。牡丹皮善入血分，行血中之滞，能活血散瘀、凉血行血、消肿止痛，常与乳香、没药等活血止痛之品同用，治跌扑伤痛、外伤瘀血、骨折肿痛。紫荆皮，主治气血瘀痛，神经麻木，配川芎、白芷、延胡索、木香、地骨皮，外敷主治损伤瘀肿、烧痛。
2.2疮疡中医学认为六淫侵袭、感受毒邪、饮食不节、房劳损伤、七情郁结、外伤以及痰、瘀等引起机体阴阳失调、气血凝滞、脏腑失调和经络阻塞而成疮疡。《灵枢·痈疽》有云：“夫血脉营卫，周流不休，上应星宿，下应经数。寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。”因此，血液凝滞、经络受阻、营卫不和是引起痈疽的主要原因，针对疮疡中红、肿、热、痛、溃脓之常见临床症状，当以清热解毒、凉血行血论治，如《本草经疏》云：“痈疮者，热壅血瘀而成也。凉血行血，故疗痈疮”。李时珍在《本草纲目》中亦表明了疮疡从血论治的观点，认为“血生则不死，血动则流通，肌生则不烂，痛止则不焮，风去则血自散，气破则硬可消，毒自除。”疗疮疡之植物皮类药物的药性以寒凉、味苦为主，具有清热解毒、活血消肿、燥湿止痒的功效。如白鲜皮“外治皮毛肌肉湿热之毒”，《本草正义》云：“诸痛痒疮，服之亦大有捷效”，可广泛用于湿热所致湿疮湿疹，皮肤溃烂，脓水淋漓，皮肤瘙痒等症。《太平圣惠方》载有白鲜皮散，用白鲜皮、川升麻、黄芩、玄参、白蒺藜（微炒，去刺）、桔梗（去芦头）、防风（去芦头）、前胡（去芦头）、百合、甘草（炙微赤，锉）、栀子仁、茯神各半两，马牙硝一两，麦冬一两半（去心，焙），上为细散；每服二钱，食后以薄荷汤调下，治疗遍身热毒疮及皮肤瘙痒、烦躁。又如《疡医大全》方，以本品配伍何首乌、金银花、荆芥、防风、苍术、苦参、连翘、木通等祛风解毒除湿药，治湿热疮毒，遍身脓窠，黄水淋漓，肌肉破烂。
苦楝皮苦寒有毒，对于疥疮、头癣、体癣、湿疮均有一定的治疗效果。可单用为末，煎汤浴洗，也可用醋或猪脂调涂患处，如《奇效良方》备急葛氏疗疥疮方，以苦楝皮配皂角等分为末，猪脂调涂，治疮疹瘙痒。黄柏味苦泄降，性寒清泻，其功既清热燥湿，又泻火解毒，为火热证常用，多用治火热毒盛所致的痈疡肿毒、目赤肿痛、口舌生疮，以及湿热毒邪所致的湿疹湿疮、阴肿阴痒等。
中医古籍中对于黄柏疗疮的作用，早有论断，《名医别录》言其能“疗惊气在皮间，肌肤热赤起，目热赤痛，口疮”。本品内服外用均可，外用可合轻粉调猪胆汁，涂搽外敷治脓疮，内服可配伍黄连、金银花、升麻等清热解毒药同用，如《刘涓子鬼遗方》之五黄膏以黄柏配伍入药治久病疥癣，诸恶疮毒；《伤科诊疗》一书中以黄柏配伍大黄、黄芩，名三黄散，治烫伤、热毒恶疮，并评价黄柏“生用为消疮痈和治损伤红、热、肿、痛之要药”。
2.3痹病筋骨关节痹病是指由于素体虚弱，正气不足，腠理不密，风、寒、湿、热等外邪乘虚而入，侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅，引起的筋骨关节疼痛、肿胀、麻木、重着等病证。《内经》对痹病的认识已很全面，认为风寒湿邪侵袭是发病的主要原因，并随三气的偏盛而命名为行痹、痛痹、着痹。疼痛是痹病最常见的症状表现，《素问·痹论》认为寒气多则痛，《素问·举痛论》在此基础上进一步解释为：“寒气入经而稽迟，泣而不行。客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”说明寒气稽留，气血阻滞是引起疼痛的主要原因。用于痹病的植物皮类药多性温，味苦、辛，故能苦泄温通，祛风散寒，除痹通络。如五加皮既善祛风散寒、除痹通络，又能补肝肾、强筋骨，凡风寒湿痹、四肢拘挛、腰膝酸软，不论虚实，皆可应用，对风湿痹痛兼有肝肾亏虚者尤为适宜。《药性论》谓其“能破逐恶风血，四肢不遂，贼风伤人，软脚，?腰，主多年瘀血在皮肤，治痹湿内不足，主虚羸，小儿三岁不能行”。此处“逐恶风血”即消瘀导滞、逐瘀蠲痹，朱丹溪亦云治风湿脚痛则“痛甚加五加皮，可见其逐恶血之大功也。”
五加皮可单用浸酒，如《本草纲目》五加皮酒，李时珍谓之“壮筋骨，填精髓，治一切风湿痿痹”；还可配伍牛膝、木瓜、黄柏、麦冬、生地黄、薏苡仁、石斛、虎胫骨、山药，治湿热痿痹，腰以下不能行动；亦可配伍白术、苍术、萆薢、石菖蒲、薏苡仁、刺蒺藜、菊花、防风、羌活、独活、白鲜皮、石斛，治风寒湿成痹。
香加皮，辛散苦燥温通，具有祛风湿、温经止痛的功效，是治风寒湿痹、关节疼痛、筋骨痿弱、腰膝酸软之常用品。常与桂枝、独活等同用，以祛风湿、温经脉而止痛，若痹病日久，筋脉拘挛，可与白芍、木瓜、牛膝等同用，养血舒筋，温痹止痛。
祖师麻，能祛风除湿，活血止痛，可用治风寒湿痹疼痛或肢体关节肿胀，屈伸不利。可单用，亦可配路路通、九节茶、雷公藤等同用，祖师麻注射液已广泛应用于风湿关节疾病的治疗。
海桐皮，苦燥辛散，《日华子本草》言其“治血脉麻痹疼痛”，能祛风湿、通经络、行血脉，达病所，止疼痛，对于痹病无论寒热均可应用，且尤善治下肢关节痹痛。治风湿痹痛，四肢拘挛，腰膝酸痛，或麻痹不仁，常与薏苡仁、生地黄、牛膝、五加皮等同用，如海桐皮酒，或与丹参、肉桂、附子、防己等配伍，如海桐皮汤。《传信方》中载用海桐皮、薏苡仁各二两，牛膝、川芎、羌活、地骨皮、五加皮各一两，甘草五钱，生地黄十两，酒二斗浸，治肾脏风毒攻刺腰膝，痛不可忍。
讨论3心为“五脏六腑之大主”，“主血脉”是其主要生理功能，《素问集注·六节藏象论》言：“心主血，中焦受气取汁，化赤而为血，以奉生身。”心气能够推动血液在脉道中运行以濡养全身，“现今医家认为，心气的充沛，是血液充盈和脉道通利最基本的条件”。从苦味植物皮类药的应用来看，损伤、疮疡、痹病的治疗都是从血论治，虽然在疮疡的治疗中存在“苦燥”的作用，但自《素问·至真要大论》载“诸痛痒疮，皆属于心”始，历来诸多医家皆肯定了凉血行血是疗疮的首要思想，因此苦味植物皮药在疮疡中的大量应用，不能单以“苦燥”释之。对于痹病的应用，亦是如此，在治法上祛除风寒湿邪与通利血脉并举，虽多数药物有“辛散温通”之效，但不可断然排除苦味药之于血脉的作用。
另外，从统计结果来看，苦味药多归肝经，而心与肝的关系又极其密切，如《医宗必读》中记载：“肝者，将军之官，谋虑出焉，肝居膈下……其系上络心肺”，它们在生理上相互联系，在功能上共主血脉。肝具有藏血的功能，如王冰在注《素问·五脏生成》时说：“肝藏血，心行之，人动则血运行于诸经，人静则血归于肝藏。何也？肝主血海故也。”同时，肝亦具有疏泄、调节血量的功能，清代唐容川《血证论·脏腑病机论》指出：“肝属木，木气充和调达，不致遏郁，则心脉得畅。”表明肝可以调畅全身气机，继而推动血液的运行，因而“血”是构架两个脏腑功能之间的桥梁。
通过分析苦味植物皮类中药的药性特点和应用，结合心与肝的功能和联系，笔者认为“苦入心”并不是指苦味药对于心脏的归属和定位，而是因由“心主血脉”，作用于“心-血脉-肝（或心）”这一通路亦或称为系统，从而起到对“气血”“血脉”的调节作用。故“苦入心”不能理解为“苦入心经”，“苦入心”与苦味药多归肝经亦不矛盾。
本文来源：《山东中医药大学学报》
