心下痞，而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之。这里的“心下痞”即指上文的“热痞”。本为热痞，复见恶寒汗出，说明不仅里有热，而且表阳亦虚。卫阳原出于下焦，根源于肾，经上焦开发，以温分肉，肥腠理，熏肌胨，司开合，卫外而为固。今卫阳虚，温煦失职，故恶寒时而又汗出。文中不言心烦诸证，而突出恶寒汗出，并且恶寒在前，开出在后，这除了有所省略之外，正反映了本证的重点是卫阳度衰。由于卫出下焦，本源于肾，乃肾阳所化生，故肾阳之虚已意在言外。阳虚则生外寒，据此而称本证为上热下寒的“寒热痞”亦无不可。治用附子泻心汤扶阳固表消痞，为寒热开用之法。附子泻心汤由附子、大黄、黄连、黄芩四药组成。一温阳，一清热，然温阳为主，清热为次寒热并用，使阴阳调和，则诸证自愈。可谓是寒热异其气，生熟异其性，药虽同行而功效各奏。附子:味辛，气温、大热，浮也，阳中之阳，有大毒。附子之妙，正取其有毒也。斩关而入，夺门而进，非藉其刚烈之毒瓦斯，何能祛除阴寒之毒哉。夫天下至热者，阳毒也，至寒者，阴毒也。人感阴寒之气，往往至手足一身之青黑而死，正感阴毒之深也。阴毒非阳毒不能祛，而阳毒非附子不胜任。以毒治毒，而毒不留，故一祛寒而阳回，是附子正有毒以祛毒，非无毒以治有毒也。大黄:味苦，气大寒，阴中之阴，降也，无毒。入胃与大肠。然有佐使，各经皆达也。其性甚速，走而不守，善荡涤积滞，调中化食，通利水谷，推陈致新，导瘀血，滚痰涎，破症结，散坚聚，止疼痛，败痈疽热毒，消肿胀，俱各如神。欲其上升，须加酒制；欲其下行，须入芒硝；欲其速驰，生用为佳；欲其平调，熟煎尤妙。欲其少留，用甘草能缓也。黄芩:味苦，气平，性寒，可升可降，阴中微阳，无毒。入肺经、大肠。退热除烦，泻膀胱之火，止赤痢，消赤眼，善安胎气，解伤寒郁蒸，润燥，益肺气。黄连:味苦，寒，可升可降，阴也，无毒。入心与胞络。最泻火，亦能入肝。大约同引经之药，俱能入之，而入心，尤专经也。止吐利吞酸，善解口渴。治火眼甚神，能安心，止梦遗，定狂躁，除痞满，去妇人阴户作肿。这种寒热错杂之证，对初学者往往不易理解，为什么会形成上热下寒的心下痞呢?其原因大致有两方面的可能。其一凡是上热的，往往容易导致下寒，这是因为人体内的阴阳是处于一个相对平衡的状态，如果在上之阳气被郁而不能下达，必然导致下焦的阳气不足而生内寒;其二，是有的患者素体摩阳虚衰，又患了心下热痞。由于中焦气机痞塞，阴阳上下不而致寒热错杂。总之不论是哪种原因所引起，均与阴阳开关常有关。本以下之，故心下痞，与泻心汤;痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。“本以下之，故心下痞”，是讲痞证因于泻下而形成。若以心下痞为主证，则用相应的泻心汤本为正治之法，但服泻心汤后“痞不解”，其原因何在呢?从其人“渴而口燥烦，小便不利”分析，则知本证原为水饮内停，津液不能上承所致。“烦”作甚解，“渴而口燥烦”乃是言口渴、口干而特甚。口渴与小便不利联系起来分析，则知其为水蓄于下，气化不利，故小便不利;气不化津，津液不能输布故口燥而渴。水阻气痞塞于中，气机不利，故作心下痞。其痞因水而作，所又称“水痞”。水痞与火痞，心下痞塞虽但病因及证治各异:水痞是由水邪内蓄，阻遏气机所致;火痞是由火热邪气留扰中焦所致。水痞有口燥渴，小便不利之证;火痞则多有心须乃至吐，火痞治用大黄黄连泻心汤泄热消痞，已如前述;水痞则当用五苓散治之。伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞鞭，干食下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。“伤寒”在此泛指太阳病，包括中风和伤寒。发汗本为正治之法，但如汗不得法，表证虽可解除，脾胃之气却受损伤或因其人素体脾胃气弱，汗出后部分邪气内陷，影响里气不和，以致造成升降失常，气机痞塞，寒热错杂，而使“胃中不和，心下痞鞭”。一般地说，心下痞当按之软而不痛。此言心下痞硬，是指其人自觉心下痞塞，按之则仅有紧张感。但多无疼痛等证，更不是按之石硬，故仍与结胸证有本质区别。胃主受纳、腐熟,脾主消化运输，脾胃气伤，不能腐熟运化水谷，饮食不消而作腐，胃气不降而上逆，故见“干噫食臭”，干者无物也;噫者嗳气也;食臭即饮食未消化的气味。脾胃运化腐熟功能失常，则生水湿痰饮，水走肠间而下注，故“腹中雷鸣，下利”;“胁下有水气”，指胁下亦有水。由此可知本证的心下痞，为脾胃不和，兼夹水饮，故称“水气痞”或“饮气痞”。除上述见证外，尚可兼见下肢浮肿、胁下作疼、小便不利等证。当治以生姜泻心汤和胃降逆，消水散饮。生姜泻心汤治水饮有效，列于五苓散水痞证之下，就是因为在水饮方面类似五苓散，但又较五苓散证的水证为轻。《医宗金鉴》对此又加以发挥，认为本方应加茯苓以加强利水的作用，这一主张确是经验之谈。实践证明，凡见有心下痞、嗳气食臭、下利、腹中雷鸣、胁下疼痛、或下肢浮肿、小便不多的患者,投以生姜泻心汤加茯苓,多能收到满意效果。柴富:男，47岁，河北张家口市察北二分厂人，10年11月2初诊自诉胃脘痞满，时而隆起一如拳头大小，频频噯气，皆饮食之味，胁下作痛，大便不成形，日行三四次，小便减少，口苦，纳差，并见面目浮肿。脉沉弦滑，舌苔白腻林下参一两，炙甘草一两，黄连五钱，黄芩二钱，干姜五钱，清半夏三钱，生姜三片大枣八枚（去核），茯苓一两三剂，诸证已轻继服八剂而愈。伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞭而满，干呕,心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞭也，甘草泻心汤主之。凡表病无论中风、伤寒，都应发汗解表，若妄用下法，则是治疗之谬。误下必伤脾胃之气而引起表邪内陷。脾胃气伤，腐熟运化失职，则水谷不化而下注,，故“其人下利日数十行”，肠鸣音可闻而“腹中雷鸣”。此较生姜泻心汤证的腹泻为重，因此反映其脾胃气虚的程度为更甚。脾胃不和，升降失常，气机痞塞，寒热交错，故而心下痞满、干呕、心烦不得安等证，心烦与下利同见，正是升降失常，阴阳失调，上热下寒，火炎于上而水注于下的症状。预览时标签不可点
