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主要介绍了目前已应用于人体并经过临床试验系统评价的三种左心耳封堵器械，PLAATO系统、Watchman封堵装置以及ACP封堵装置在临床的具体应用情况。接下来，具体了解一下左心耳封堵术有哪些并发症及其防治工作该如何开展。

（一）心包积液与心脏填塞

1、发生原因 　　作为左心耳封堵术最常见的并发症，心包积液与心包填塞需要引起我们更多的注意，而且心包填塞是最为严重的并发症之一，其发病迅猛，如不能快速诊治，常危及患者生命。心包积液的出现在常规介入操作和进行封堵操作时均会产生，主要原因包括：房间隔穿刺穿出心包、导丝或鞘管操作不当、封堵装置多次调整、封堵装置着陆过深等。

2、临床表现 　　①术中或术后患者突发胸闷、气短、呼吸急促、大汗、烦躁、神志淡漠等症状；出现心脏填塞时心室舒张受限，每搏量下降，反射性增加心率以维持心输出量；收缩压降低，微小血管收缩以维持血压，舒张压增高，脉压差减小，可触及奇脉。②心电监护提示血压下降，脉压差减小时，应怀疑心脏填塞的出现，听诊心音减弱、遥远甚至消失。③一旦怀疑，立即行X线透视，如见心影增大及搏动减弱或消失时，应从导管内立即注入造影剂，如可见心包显影且心影内随心脏搏动的半透亮环样带即刻确诊。病情允许下，可行急诊床旁超声心动图检查，评估心包腔内有无液性暗区，大致评估积液位置和积液量。

3、辅助检查 　　超声心动图表现：①微量心包积液：心包腔内液体量为30～50ml。胸骨旁长轴切面显示左室后壁心包腔内液性暗区＜3mm；②少量心包积液：心包腔内液体量50～ml。胸骨旁长轴切面显示左室后壁心包腔内液性暗区＜5mm，右室前壁多无液性暗区。胸骨旁短轴切面显示左室后壁心包腔内弧形液性暗区；③中量心包积液：心包腔内液体量～ml。胸骨旁长轴切面显示左室后壁心包腔内液性暗区10～20mm，右室前壁心包内可见液性暗区5～10mm。胸骨旁短轴切面、心尖四腔切面均可见左右心室周围和心尖部的液性暗区＜20mm；④大量心包积液：心包腔内液体量＞ml。胸骨旁长轴切面显示左室后壁心包腔内液性暗区＞20mm，右室前壁心包内可见液性暗区＞10mm。有时因积液量过大，可见心脏在心包腔内无规律摆动。

4、处理策略 　　①一般治疗：吸氧；心率减慢时可静脉推注阿托品；建立静脉通路快速补液，必要时输血；多巴胺等血管活性药物维持血供；立即停用肝素等抗凝治疗，必要时鱼精蛋白进行拮抗。②如心包积液量较少，症状较轻，非持续性出血，可严密观察病情变化，必要时心包穿刺。③如心包积液量较多或出现心脏填塞时，最有效的治疗方法为急诊心包穿刺及引流，对于血流动力学不稳定的患者应及早在床旁超声心动图、X线透视下行心包穿刺引流术，积液量较多的患者在穿刺后可放置引流管进行心包引流（图1）。④心包穿刺引流后若患者症状和血流动力学仍无明显改善，应及早行心包切开引流术，并在外科开胸之前应保持患者引流管通畅，必要时可行自体血回输治疗。

图1.1例45岁女性，表现为迟发性心包积液，1月前行房颤消融术联合使用ACP装置行左心耳封堵术。（a）经胸剑突下切面可见心包腔内液性暗区（箭头所示）并可行剑突下心包穿刺引流术。（b）X线透视下可见0.导丝在心包腔内的典型表现。白色箭头所示为ACP装置。

5、预防措施 　　心包填塞作为左心耳封堵术中严重并发症之一，一旦发生进展迅速，如未及时处理可导致严重不良后果。首先，从意识上高度警惕，必须认识到任何介入性操作均有可能导致心包填塞，需时刻保持警觉性。其次，由于左心房和左心耳壁菲薄，房间隔穿刺时阻力较大，必须严格规范操作，动作轻柔，术中密切观察患者的生命体征、不适症状和造影及TEE的异常改变。再次，对于术后出现胸闷、头晕、血压下降、心率加快等疑似出现心包积液或心包填塞的患者应仔细查体，观察有无颈静脉充盈或怒张，有无奇脉，密切动态监测血压和心率，必要时急诊床旁心脏超声检查以明确诊断。

（二）残余漏

1、评价与分级 　　残余漏的程度有两种评价方法[22]，一种是在封堵器植入后通过放置在封堵器前的输送系统注射造影剂进行分级：①重度残余漏（造影剂完全充填左心耳）；②中度残余漏（造影剂充填2/3左心耳）；③轻度残余漏（造影剂充填1/3左心耳）；④微量残余漏（几乎不见造影剂充填左心耳）；⑤无残余漏（未见造影剂充填左心耳），另一种是在封堵器植入后通过封堵装置周围的多普勒信号进行分级：①极大量（多束或自由进出左心耳的血流）；②大量（＞3mm血流束）；③中量（1～3mm血流束）；④少量（＜1mm血流束）；⑤无残余漏（无血流束）。

2、发生率 　　PROTECT-AF的亚组分析[23]探讨了左心耳闭合不全和植入Watchman装置后器械周围残余漏的发生率和临床影响（图2），器械周围残余漏定义为少量（＜1mm），中量（1～3mm）或大量（＞3mm），以及对主要有效性终点事件的影响，包括卒中、系统性栓塞或心血管源性死亡。经TEE证实左心耳封堵术后任何程度的残余漏发生率在术后45天为41％，术后6个月为34％，术后12个月为32.1％。通过分别对比器械周围有无残余漏的患者以及不同程度残余漏的患者，在卒中、系统性栓塞或心血管源性死亡的发生率方面均未观察到显著性差异。ACP装置植入后的患者大约有5％会发生残余漏，并且绝大部分为小残余漏（＜5mm），而＞5mm残余漏的发生率为1％。因此，残余漏的临床影响通常可以忽略不计。

图2.TEE所示左心耳封堵术后Watchman装置周围残余漏

3、发生原因 　　有关左心耳封堵的任何术式均可能导致左心耳闭合不全，并且不论是Watchman还是ACP封堵装置，由于植入患者心腔内的器械通常为圆形，而左心耳开口常常为椭圆形，从而在解剖上存在残余漏发生的可能性。此外，术者选择器械的型号和释放器械的位置也是残余漏是否出现的影响因素。根据ACP装置植入后远端伞叶的形态可以分为三种类型[24]：形变最佳“轮胎样”，形变过大“草莓样”和形变过小“方块样”。然而，Freixa等[25]研究结果表明，封堵装置的形态与残余漏的存在与否无关。

4、处理策略 　　既往大量临床研究均表明微小残余漏无需进行任何干预。但是如果左心耳的整个分叶未覆盖上而引起的器械周围较大残余漏，则应使用第二个封堵器予以闭合。第二枚封堵器可以选用专门的左心耳封堵器（图3），此外，血管填塞器械或小号房间隔缺损封堵器同样显示出封堵有效的可能性[26]。最后，可以重新启用维生素K拮抗剂（VKA）或新型口服抗凝药（NOAC）进行口服抗凝治疗，作为一种次选的解决办法。

图3.（a）ACP装置植入后器械周围大量残余漏；（b）第二枚ACP装置植入后器械周围残余漏消失

5、预防措施 　　虽然行外科手术闭合左心耳的患者出现闭合不完全的情况，与心源性栓塞事件风险增高有关[27-28]，但是在经皮左心耳封堵中未观察到少中量残余漏与栓塞事件的相关性。尽管如此，考虑到完全闭合左心耳在理论上的价值，在选择合适的装置时根据TEE结果应选择过大3mm的型号，根据造影结果应选择过大4mm的型号也是一项合理的选择。

（三）空气／血栓栓塞

1、常见原因 　　少量负荷的空气／血栓栓塞通常症状表现为一过性，但如果栓塞负荷过重，可导致心肌梗死，缺血性卒中，甚至死亡。

患者因素：①患者术中剧烈咳嗽，未通知术者，若大型鞘管置于左心房内，反复剧烈咳嗽可吸入空气。②全身麻醉后深大呼吸：患者全麻后呼吸深大，或因气管痉挛而用力呼吸，若大型鞘管置于左心房内，撤出内芯后易吸入空气。③高凝状态：部分处于高凝状态或对肝素不敏感的患者，易在导管和鞘管上形成血栓。④已存在血栓形成：术前TEE未仔细探寻左心耳内部形态和结构，未排除左心耳内存在血栓或高浓度超声自发显影。

术者因素：①禁食水时间过长，而补液量缺乏时，部分患者有效循环血量减少，在呼吸作用下气体可从粗大的鞘管吸入心腔内。②导管及输送鞘管内排气不尽或推送封堵装置时带入空气，封堵装置在送入鞘管前应将其置于生理盐水／肝素盐水中充分浸泡并排气，连接输送器和鞘管时应排气后无缝连接。③忽视患者凝血功能，未发现患者存在血栓形成的高危因素，或对于肝素抵抗的患者，未测定活化凝血时间，术中未及时追加肝素，或抗凝治疗不彻底。④操作不规范，各种器材送入人体前未予肝素盐水冲洗，通过鞘管注入药品时未回抽血液或抽吸不完全。反复使用导丝时，每次从体内撤出后应均用肝素盐水纱布擦拭或肝素盐水冲洗，防止导丝表面粘附血栓。

2、主要表现 　　空气／血栓栓塞的临床表现主要与栓塞部位及栓塞动脉所支配的供血范围有关。理论上，左心耳封堵术中出现的栓塞可发生在任何体循环部位的血管，但最常见且最重要的部位是冠状动脉和脑动脉。

冠状动脉栓塞通常表现为突发胸痛、胸闷，心率减慢，心电图上可见ST段一过性或持续性明显抬高。脑栓塞如果发生在无功能部位的小动脉可无任何临床表现，也可表现为偏瘫（栓塞对侧肢体感觉障碍、运动障碍、面瘫、言语障碍等）、突发意识障碍和肢体运动障碍，严重时可危及生命。

3、处理策略 　　如果气栓较小，多可自行吸收，无需特殊处理。对于较大的栓塞事件发生，症状严重者应立即停止操作，给予吸氧及对症处理。在X线透视下明确栓塞部位，确定为气栓可经导管用生理盐水反复冲击变成小气栓后自行吸收，确定为血栓可经导管反复抽吸，必要时静脉或经导管推注肝素。术中如果ST段持续性抬高，难以判断时气栓或血栓时，可立即行冠状动脉造影，明确诊断的同时依靠造影剂的冲击使气栓表小而后自行吸收。

4、预防措施 　　空气／血栓栓塞的发生主要与手术操作有关，通常是可以预防的。术中应用肝素盐水冲洗导管并在有关操作步骤前回抽见血后再进行下一步操作。当输送鞘管送至左心耳后，同样应先回抽见血后再推注生理盐水填充整个输送系统。封堵器应充分浸泡在含肝素的生理盐水中，排尽封堵器内的空气。装载好封堵器后，应反复用肝素盐水冲洗装载器，防止装载器内残存空气进入左心系统。当输送鞘管和装载器连接时，必须要见到输送鞘管末端回血。术后根据不同封堵器的要求，应规范化进行抗凝或抗血小板药物治疗，预防器械相关血栓形成。

（四）器械脱落

1、发生率 　　器械栓塞作为经皮左心耳封堵术最严重的并发症之一，既往研究[29]报道的平均发生率小于4％。在一项有关器械栓塞的系统性回顾分析中[30]，共纳入了29例器械栓塞事件，其中9例（30％）脱入主动脉内，9例（30％）脱入左室内，3例（10％）脱入左房内。脱落的封堵装置有17例（55％）通过经皮介入方式进行回收，10例（32％）通过外科手术方式进行回收，相对于脱入左房内的封堵装置而言，脱入左室内的封堵装置更多依赖外科手术方式进行回收（8/9vs.2/12；88％vs.17％，P＝0.）。不管是高估还是低估封堵装置大小均会导致封堵器脱落，造成器械栓塞，并且有的患者当从房颤心律转复为窦性心律时也会造成器械栓塞。根据栓塞的位置、封堵装置以及回收手术时对周围结构和组织造成的损伤不同，患者也会出现不同的临床结局，严重不良事件可能包括封堵装置导致的主动脉瓣损伤而需要进行主动脉瓣置换术，二尖瓣腱索断裂导致的重度二尖瓣反流，左室流出道梗阻，心源性休克，甚至死亡。

2、常见原因 　　植入器械选择型号过小是导致器械脱落的主要原因之一，术前对左心耳的解剖结构观察时成像欠佳或测量时直径偏小，常常导致所选器械过小，引起器械脱落。某些术者过于追求完美，希望选择较小的器械以达到最佳治疗效果，也会造成器械脱落。某些患者左心耳形态特殊，术前检查欠仔细，未准确评估左心耳深度和开口大小，如患者左心耳深度过浅，器械植入后易被梳状肌弹出体部。封堵器植入后应当具有相应的形态和位置的影像学表现，理论上封堵器的压缩比应＞20％，强调封堵器植入后要反复核对X线和超声图像，确保封堵器位置与形态正确后方可释放。安装封堵器时螺母未拧满，并在推送封堵器时发生旋转，导致传送杆与封堵器连接处发生解扣，当封堵器推出输送鞘管后发生脱落；或释放封堵器时过度牵拉或推送，封堵器出现移位或脱落。

3、主要表现 　　器械脱落的临床表现既可以发生在围术期内，也可以发生在术后几个月内。器械脱落至胸主动脉或腹主动脉临床上可无任何表现，然而器械脱落至左室内引起左室流出道（LVOT）梗阻或二尖瓣装置功能障碍将更有可能出现急性症状。

4、处理策略 　　如果封堵器出现移位，但无明显残余漏时，脱落可能性较小，可密切观察。如果封堵器出现明显移位并有明显残余漏时，脱落可能性较大，或已出现器械脱落时，应立即明确器械最终所在部位，根据具体情况采用介入或外科手术方式取出器械，以避免进一步严重并发症甚至死亡的发生。使用介入方法取出封堵器通常根据先固定后取出的原则进行，即先用圈套器或异物钳将脱落器械固定或调整至相对安全或容易抓取的心腔内，然后再抓取封堵器并将其回撤至输送鞘内。操作时应冷静、轻柔、小心，避免造成医源性心脏瓣膜装置和血管及重要脏器的损伤或其他严重并发症的发生。

因为左心耳封堵器在设计上具有固定在左心耳壁上的倒钩，使得通过介入方法回收脱落封堵器技术上十分困难。并且由于这些倒钩的存在，使得脱落后的封堵器可能会定植在心脏或主动脉及其附属结构上，当把封堵器回撤至输送鞘管内时，应排除或减少邻近结构和血管入路处的损伤。由于Watchman装置较ACP装置更难回撤至鞘管内，所以当封堵器脱落至左室内或Watchman装置脱落时应考虑外科手术尽快取出（图4）。

图4.经导管方式回收脱落在左房内的24mmACP装置。（a）经胸超声心动图显示脱落的封堵器（箭头所示）；（b）X线透视显示25mm鹅颈圈套器通过16F80cm的Checkflo鞘管内的5FEBU导管输送至ACP装置末端螺母处并进行抓捕；（c）器械拉至与16F鞘管呈同轴方向；（d）随后，器械被紧紧抓牢，封堵器叶部部分回撤至鞘管内；（e）叶部完全回撤至鞘管内；（f）盘部完全回撤至鞘管内

5、预防措施 　　对拟行左心耳封堵术的患者左心耳形态进行详尽评估是最重要的预防措施之一，术前和术中要反复核对测量结果，防止选择过小型号封堵器。并且导管室应备有各种类型的异物钳或圈套器（图5），以便应对封堵器脱落的发生。对发生封堵器脱落的高危患者应提前告知外科医生，术前作好外科取出的各项准备。

图5.列举经导管方式回收脱落封堵器的各种工具。（a）鞘管经切削后形成斜面以更易回收大号封堵器；（b）专门用于抓取封堵器部分脱落至鞘管内的异物钳；（c）不同型号的鹅颈圈套器

（五）器械相关血栓形成

1、常见原因 　　器械相关血栓形成是左心耳封堵术后最常见的远期并发症之一，发生率约为6％，并且一经发现即需治疗。一般来说，在术者植入器械时，如果器械在左心耳深部而非在开口处释放，就会在器械前面形成一个小囊袋样腔室，引起血流瘀滞，从而可能会引起某些患者出现器械相关血栓形成。应用Lariat装置结扎左心耳同样也可能会残余中央通道并导致残余漏发生。在所有患者植入器械后，纤维蛋白沉积是器械表面内皮化的重要步骤之一（图6），而血栓形成通常伴随在血栓机化、某些炎症反应、肉芽组织形成和最终内皮化之后出现。因此，血栓形成是内皮化过程中重要的一部分。此外，患者的某些特殊因素也会起到重要作用，例如未确诊的凝血系统疾病会增加血栓形成的风险，永久性房颤似乎比阵发性房颤更易形成血栓[31]。

图6.纤维蛋白沉积于封堵器左房侧图

2、主要表现 　　随访期间，重要的是通过TEE鉴别器械表面“生理性”血栓形成／纤维蛋白沉积和“病理性”血栓形成。突入左房内并且有部分移动性的器械相关血栓应视为“高危血栓”（图7）。器械周围的壁龛和器械的突出结构（如螺杆处）为血栓形成的好发部位，所以应格外注意。“生理性”组织充填也开始于相同的好发部位，并逐渐覆盖整个器械表面，主要由无突出成分的薄层组织构成，并且无需采取进一步措施。

图7.封堵器左房侧活动性血栓

3、处理策略 　　如果确实发现器械相关血栓形成，则需增加口服抗凝药或低分子量肝素的治疗。建议口服VKA抗凝药或NOAC3个月并完成TEE检查。绝大部分患者经治疗后血栓溶解并无不良后果出现。然而，临床上真正具有挑战性的是绝对禁忌口服抗凝药的患者出现器械相关血栓形成。使用低分子量肝素（具有比VKA半衰期更短的优势）进行抗凝可以作为一种选择，但是必须平衡出血风险和潜在获益。使用低剂量NOAC或延长双联抗血小板治疗时间可作为此类患者的次要解决办法。

4、预防措施 　　一旦发生器械相关血栓形成，患者发生卒中和系统性栓塞的风险会大大增加，因此，在对左心耳封堵术后患者进行随访时应多角度详细观察器械表面情况。推荐在术后3～6个月行TEE检查，如因某些原因不能行TEE，则应行CT检查代替。

（六）血管损伤

1、常见原因 　　血管入路并发症通常包括出血、血肿、动静脉瘘和假性动脉瘤形成等。因为动脉入路不是左心耳封堵术中常规入路，血管入路并发症通常发生在股静脉入路处穿刺时发生。在Bajaj等[32]的荟萃分析中，此类并发症的累计频率为8.6％（95％CI：6.3～11.7）。主要包括患者因素和操作因素两大方面。患者因素包括：年龄过大，存在血管硬化的病理基础；血管钙化、迂曲；凝血功能障碍或血小板严重减低；高血压；肥胖；术后制动不佳，活动过早；股动静脉走行变异等。操作因素包括反复穿刺，血管多出损伤；穿刺部位不当，穿刺点选择过高或过低均会导致压迫止血困难；输送鞘或导管型号偏大，血管壁损伤严重；压迫止血手法不当，位置不准；对于血管迂曲患者，操作时将导丝或导管穿透血管后壁等。

2、主要表现 　　股动静脉瘘主要表现为股动静脉之间的左向右分流，可能引起下肢血流减少和左向右分流导致的右心负荷过重可能引起的心功能衰竭以及血栓形成。假性动脉瘤主要表现为经皮穿刺后血液通过动脉壁穿刺口进入血管周围组织并形成瘤腔，形成动脉与瘤腔之间的通道，导致收缩期血液从动脉流入瘤腔内，舒张期血液回流到动脉内，存在破裂大出血的可能。

3、处理策略 　　穿刺处一旦出现血管并发症应延长手动压迫时间，难以止血时可考虑应用血管闭合装置。如果发生血管破裂或大出血，可立即送入扩张鞘或球囊导管压迫止血，也可植入覆膜支架止血。有条件的话可行穿刺处血管影像学检查，明确血管损伤类型和位置，以便进一步处理。

4、预防措施 　　主要针对患者因素和操作因素两大方面进行预防。包括纠正术前存在的凝血功能和血小板异常情况；控制上呼吸道感染，防止术后剧烈或频繁咳嗽引起负压升高；控制围术期高血压；加强手动压迫，不依赖于加压包扎；穿刺血管时应在透视和造影引导下进行，以有效避开钙化斑块和变异血管。

参考文献（续）：

[22]OstermayerSH,ReismanM,KramerPH,etal.Percutaneousleftatrialappendagetranscatheterocclusion(PLAATOsystem)topreventstrokeinhigh-riskpatientswithnon-rheumaticatrialfibrillation:resultsfromtheinternationalmulti-centerfeasibilitytrials.JAmCollCardiol,5,46:9-14.

[23]Viles-GonzalezJF,KarS,DouglasP,etal.Theclinicalimpactofin