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作者：马小静(医院)

心脏瓣膜分为房室瓣和半月瓣，房室瓣是连接心房与心室间的瓣膜，包含二尖瓣和三尖瓣，瓣膜附着于房室环，并通过腱索连于室壁的乳头肌，它们在结构上各自独立，但在功能上是一个整体，防止血液逆流，故称为瓣膜装置。半月瓣是连接心室与大动脉间的瓣膜，包含主动脉瓣和肺动脉瓣，各自为三个半月形瓣组成，结缔组织构成三个相连的半环形结构为瓣环，乏氏窦依其发出的冠状动脉不同命名为右冠窦、左冠窦及无冠窦。

　　我们将心脏瓣膜病定义为各种病因所致心脏瓣膜损害，影响瓣膜启闭功能活动，进而改变心脏血流动力学，引起心脏结构异常改变和体循环或肺循环淤血、心力衰竭。

　　心脏瓣膜病可以是先天性、获得性或者混合性，常见的先天性瓣膜异常包括主动脉瓣二瓣化、肺动脉瓣狭窄及闭锁或缺如、二尖瓣瓣上环、二尖瓣瓣叶-腱索-乳头肌异常、二尖瓣裂、三尖瓣下移畸形、三尖瓣闭锁等，其它先天性心脏畸形也可引起瓣膜异常，比如高位室缺、主动脉窦瘤所致主动脉瓣关闭不全等。获得性心脏瓣膜病可分为风湿性和非风湿性，目前，在大多数发展中国家，风湿性心脏病的发病率仍较高，多数见于儿童和青壮年，尤以女性患者多见，风心病可累及一个或多个心脏瓣膜，以二尖瓣最多，其次为主动脉瓣，一个以上瓣膜同时受累者称为联合瓣膜病，受累的瓣膜可出现狭窄和（或）关闭不全；非风湿性心脏病包括感染性、老年退行性、结缔组织疾病性、缺血性疾病、心肌病并发瓣膜损害、遗传性疾病瓣膜损害、创伤性及医源性瓣膜损害等。先天性和获得性瓣膜性心脏病可同时存在形成混合性的瓣膜损害，如先天性主动脉瓣二瓣化进行性钙化或先天性主动脉瓣二瓣化引起的心内膜炎等。

　　二尖瓣病变包括狭窄和（或）关闭不全，经胸超声心动图（TTE）可观察到二尖瓣形态、结构的变化及有无钙化、赘生物附着等，清晰显示病变部位来自瓣膜、瓣环、腱索或乳头肌，精确评估狭窄和关闭不全程度，定量评价左室内径、容积、射血分数，这些诊断信息对患者手术方式的选择、手术时机及预后有重要参考价值。对于体型肥胖、肺过度通气或围术期导致的声窗较差的患者则需要行经食道超声心动图（TEE）检查，TEE除了补充TTE的局限外，还可应用于外科术中和介入操作过程中，TEE更加清晰地显示心脏瓣膜结构因而对病变部位准确定位并对病理生理学进行可靠的描述，用于制订适当的手术方案。1、二尖瓣瓣叶、瓣环和腱索明显钙化、瓣叶明显增厚、纤维化和缩短、瓣叶由于感染明显破坏、瓣环脓肿等则需要进行二尖瓣置换术，如果瓣环扩张、腱索断裂并瓣叶脱垂、瓣裂等则可进行二尖瓣成形术，术中TEE可即刻评估手术效果，观察人工瓣活动度及有无瓣周漏；观察成形瓣叶有无狭窄、反流以及SAM运动。超声心动图在二尖瓣术中的应用，特别是二维经食道超声心动图（2DTEE）的监测和指导作用已经得到胸心外科医生的认可。但其图像为二维平面影像，无法显示心血管立体结构，对复杂二尖瓣疾病的诊断往往依靠操作者的经验，因此准确性、敏感性及特异性均降低。实时三维经食道超声心动图（RT-3DTEE）较其他超声技术能更清晰直观地显示二尖瓣病变的程度和范围，能让外科医生在心脏充盈和不断跳动的状态下直观清晰地观察二尖瓣装置的立体结构，在二尖瓣病变患者手术方式的选择及术后观察瓣膜功能方面发挥了重要作用。2、主动脉瓣疾病以瓣膜本身器质性病变为主，包括先天性及后天获得性，前者主要为数目畸形，后者包括风湿性、感染性及老年退行性病变以及瓣叶脱垂、甚至外伤等；另外，主动脉根部病变继发引起瓣膜功能障碍，常见病因包括马凡、主动脉夹层、梅毒、大动脉炎、VSD、窦瘤破裂等。TTE可观察主动脉瓣的形态结构，瓣叶数目，瓣叶有无增厚、钙化、脱垂、有无赘生物附着及赘生物附着的位置和大小，主动脉有无夹层动脉瘤，评估狭窄和关闭不全的程度，定量评价左右心室大小、室壁厚薄和心室功能，评估肺动脉压，以及左室流出道是否梗阻，对无症状的主动脉瓣狭窄患者可性负荷试验，客观评价其运动耐力。对TTE图像质量不佳，显示主动脉瓣及主动脉夹层有困难者，则需行TEE或CT检查。TTE或TEE对主动脉瓣病变的定位及定性、对主动脉根部（包括瓣环、瓣叶、窦部、窦管交界）及升主动脉的准确测量，对手术方式的选择起决定性作用，例如对主动脉根部结构正常，已经有临床症状的主动脉瓣狭窄患者可选择主动脉瓣置换术（机械瓣或生物瓣）；对于年龄较小的主动脉瓣先天性疾病或其它先天性疾病继发主动脉瓣关闭不全的患者，尽可能作主动脉瓣成形；对不能承担更换瓣膜的手术费用、亦不想终身抗凝的成人患者，亦可行牛心包主动脉瓣成形术，此时如确定主动脉瓣仅单个瓣叶有病理损害，其他两叶基本正常，则测量两正常瓣叶游离缘长度以及瓣环距游离缘高度，帮助术者选择合适的心包片大小；ROSS手术则是自体肺动脉瓣替代病变的主动脉瓣，再使用冰冻保存的同种生物瓣替代肺动脉瓣，ROSS手术可以满足那些预期寿命在20-25年，不需要服用抗凝药、对血流动力学要求较高患者的需要；对主动脉瓣病变合并主动脉根部瘤样扩张，双侧冠脉开口移位者，可行Bentall术（人工瓣+人工血管升主动脉置换+冠脉移植）；对于主动脉瓣功能正常的主动脉根部病变,双侧冠脉开口移位者，可行David术（保留主动脉瓣的主动脉根部人造血管替换+冠脉移植）；对于主动脉窦无明显病变，但无法保留主动脉瓣，并且升主动脉明显扩张者，可行Wheat术（人工瓣+人工血管升主动脉置换+保留冠脉开口的窦壁）；对DebakeyⅠ型夹层的患者，则需行Bentall+全弓替换+降主动脉支架象鼻术。对于年龄较大，手术风险大的患者，可行TAVI（经导管人工主动脉瓣植入）。3、TEE也可应用于介入治疗术中监护及指导：如二尖瓣球囊扩张、肥厚心肌病消融治疗、先心封堵装置植入对瓣膜影响、瓣周漏介入封堵、经皮或经心尖人工主动脉瓣置入（TAVI）等，术中TEE可即刻实时观察操作导管、缺损口封堵后有无残余漏、瓣膜反流、有无瓣周漏、室壁运动及植入装置的位置和功能，从而评估手术效果。

　　术前TTE可以对病变瓣膜定性、定位、定病因，确定功能状态和相邻组织结构关系，对手术方式的选择起指导作用；术中TEE监测可补充诊断、更正诊断，与外科和介入术者配合完成手术，术毕立即评价手术效果，减少二次手术几率；

　　术后近远期随访，可观察术后结构的恢复、对置入装置或成形瓣膜功能进行评估。

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